醫師註冊申請表

出生年月

民族

學歷

所學系、專業

家庭地址及

郵政編碼

專業技術職務

任職資格

身份證號碼

申請執業機構

名稱及登記號

申請執業

機構地址

郵政

編碼

申請執業類別

獲得執業助理

醫師資格的時間

獲得執業醫師

資格的時間

何時何地因何

種原因受過何

種處罰或處分

時間

單位

技術職務

證 明 人

健康狀況

業 務 水 平

考 核 機 構

或 組 織 的

名 稱 和 培

訓 時 間 及

考 核 結 果

其他要說

明的問題

申請人簽字：年月日

考覈和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考覈結果）

印章

負責人：年月日

執業機構

意見

級別：

類別：

擬聘用科目：

印章

負責人：年月日

執業機構上級主管部門審批意見

級別：

類別：

擬聘用科目：

印章

負責人：年月日

衛生行政部門審批意見

執業機構及登記號：

機構地址及郵編：

級別：

類別：

聘用的科目：

印章

負責人：年月日

醫師執業

證書編碼

執業醫師

執業助理醫師

備註

出生年月

1974.12

民族

漢

學歷

本科

所學系、專業

臨牀

家庭地址及

郵政編碼

南寧市桃源路78號　　530021

專業技術職務

任職資格

主治醫師

身份證號碼

450122197807082612

申請執業

機構名稱及

登記號

名稱：南寧市示範性醫院

登記號：49918823245032711A1001

申請執業

機構地址

南寧市桃源路78號

郵政

編碼

530021

申請執業類別

臨牀

獲得執業助理醫師資格的時間

2000年12月18日

獲得執業醫師資格的時間

2005年12月18日

何時何地因何

種原因受過何

種處罰或處分

無

時間

單位

技術職務

證 明 人

1999.2－2004.12

南寧市示範性醫院

醫師

李紅

2005.1－2006.9

南寧市示範性醫院

主治醫師

張強

以下空白

健康狀況

健康

業 務 水 平

考 核 機 構

或 組 織 的

名 稱 和 培

訓 時 間 及

考 核 結 果

其他要說

明的問題

無

申請人簽字：張三2011年9月6日

考覈和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考覈結果）

印章

負責人：年 月 日

執業機構

意見

級別：執業醫師

類別：臨牀

擬聘用科目：內科專業

印章

負責人：陳　經2011年9月12日

執業機構上級主管部門審批意見

級別：執業醫師

類別：臨牀

擬聘用科目：內科專業

印章

負責人：周文偉2011年9月15日

衛生行政部門審批意見

執業機構及登記號：

機構地址及郵編：

級別：

類別：

聘用的科目：

印章

負責人：年月日

醫師執業證書編碼

執業醫師

執業助理醫師

備註