個人工傷申請書格式

工傷認定申請表是工傷職工在向勞動部門申請工傷認定時需提供的'申請材料。小編收集了個人工傷申請書格式，歡迎閱讀。

　　個人工傷申請書格式【一】

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

聯繫電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷爲工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因爲公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

××縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：××

　　個人工傷申請書格式【二】

申請人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長征路春風巷47號，身份證號碼： 42xxxxxx67018 ，是xxx市動物衛生監督所職工。 聯繫電話136xxxx31.

被申請人：xxx市動物衛生監督所，地址：xxx市xxx區虎頭山路5號。

法定代表人：xxx，任黨總支書記、所長職務 聯繫電話：3605147

請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷爲工傷最新工傷申請書最新工傷申請書。

事實與理由：

申請人xxx是xxx市動物衛生監督所職工，於20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人xxx於20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長約。5釐米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附着，全身多處松節油附着，申請人受傷後，在xxx市第一人民醫院治療。診斷爲1、頭皮裂傷!。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫院就診。診斷爲腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人爲主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一(低保申請書)事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

爲此，特向xxx市勞動和社會保障局申請，請予以覈實認定，深表感謝! 此致

申請人xxx