安全保證書(合集15篇)

在發展不斷提速的社會中，保證書與我們的生活緊密相連，保證書能對保證者起到督促和提醒作用。那麼大家知道標準正式的保證書格式嗎？下面是小編收集整理的安全保證書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

安全保證書1

爲了增強學生安全防範意識，確保學生平安，學校做如下要求：

1、珍愛，不斷加強自我安全意識。

2、遵守交通規則，不乘坐“三無”車輛、超載車輛。

3、不吃變質瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不在無衛生保證的攤點就餐。

4、嚴格遵守學校作息，放學後不在外逗留或夜不歸宿。

5、不在內追逐打鬧;上體育課時不擁擠或狂奔。

6、養成良好的生活習慣，不吸菸，不喝酒，着裝整齊。

7、正確處理關係，不打架鬥毆，不攜帶管制刀具、棍棒等危險物品進入學校。

　　保證人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

安全保證書2

20xx年六年級升學考試學校與家長及學生安全責任書 爲了確保在六年級升學考試期間我校考生的安全，進一步明確安全管護責任，特簽訂學生及家長安全責任書，內容如下：

一、明確安全責任：

所有考生家長，是直接責任人。主要負責六年級升學考試期間考生的交通、住宿、飲食的全部安全。帶隊教師及班主任做好組織、管理工作，在考點指定的集合地點負責清點該點考生人數，考生必須自覺遵守學校規定的安全紀律，服從班主任及班級帶隊教師的組織和管理。所有考生及家長必須自覺遵守六年級升學考試有關要求和規定，積極配合班主任及帶隊教師的組織管理工作，遵守考點學校的考務、安全及紀律要求，共同維護健康有序的考試環境。

二、責任要求

1、考試期間要求家長全程陪護考生;考生必須服從家長、班主任及班級帶隊教師的管理;學校領導對考試期間的相關情況進行抽查。

2、考前考後，考生必須在規定時間內準時到達集合地點。

3、考生考試期間的吃、住、行由家長和考生自行安排，並將安排情況告知班主任。

4、考生必須遵守交通秩序，注意交通安全。乘車時不得隨意將頭、手伸出窗外;行走時要走人行道。

5、考試期間，考生個人應管理好自己的生活用品、錢物及學習用品，以免丟棄或被盜(特別是准考證)。若丟失及時和帶隊教師聯繫。

6、考生應注意個人的身體健康狀況，注意個人清潔衛生，如有身體不適，必須及時向該班班主任及帶隊教師反映情況。

7、考生要注意飲食衛生，不得擅自做主購買冷飲食品、黴爛、變質、腐蝕食品，以免中毒;不準接受陌生人贈送的食品。

8、考生必須遵守學校規章制度，不準外出喝酒、吸菸;去網吧、歌廳、檯球室等娛樂場所;不準走家串戶，不得搞聚會，不得下河洗澡。

9、家長要對考生進行考前教育，提示考生考試期間注意事項，正確對待考試。教育考生注意飲食衛生和交通安全。教育學生聽從學校安排，必須遵守學校規章制度，不得有要畢業了就不服從管理的思想，有事報告老師，文明調解，尊重教育自己、幫助自己的老師和同學。若學生有突發身體不適，家長接到通知後積極協助處理子女的有關問題。

10、考生考試結束必須在陪護家長的監護下回家，經家長同意後方可外出。

三、責任追究

1、家長在考生考試期間要全程陪護考生，考生考試期間出現的一切安全事故責任由家長負責。

2、各考生必須自覺遵守學校安全紀律，服從班主任及班級帶隊教師的管理，服從陪護家長的監護和管理，對因擅自行動，無視學校安全紀律而造成安全事故發生的，一切後果自行負責，且學校將嚴肅處理，嚴重者報送公安機關。

四、注意事項

1、學生星期四(6月28日)在家長的接護下於12:00前離校，回家作考前準備。於6月30日上午8:00護送到告知的集合位置領取准考證。領證後陪護家長帶考生找考場。

2、學生回家需要準備的物品:學習用品(簽字筆兩隻，鋼筆，2b鉛筆，普通鉛筆，三角板，圓規，小刀，橡皮，墊板，准考證等)統一放在透明的文具袋內。

3、考試期間，若家長帶學生到考點之外，請務必告知班主任老師或帶隊教師。

4、請各位家長注意學生六年級升學考試結束之後的回家時間，要求學生按時回家。

5、本責任書一式兩份，一份學校(甲方)留存，一份學生(乙方)留存，自下發之日去執行，至學生考試安全回家終止。

最後，祝全體考生：沉着冷靜，認真答卷，考出自己理想的成績! 祝各位家長：工作順利，萬事如意!

　　甲方： 東和中學(章) 聯繫電話：xxxxx

　　班主任(簽名) 班主任電話:

　　乙方：陪護家長(簽名) 聯繫電話:

　　學生(簽名)

　　20xx年6月28日

安全保證書3

一、我保證在家在家長的監督下自覺到點午睡，確保自己有好的午睡質量。

二、我保證能在2：20以後到校，在學校規定的到校時間之前不會早到校，也不會以任何理由要求家長批准自己早離開家門。

三、上學路上要走人行道，不在馬路上打鬧、遊戲。不到一切有危險的地方洗澡、遊戲等。

四、2：20學校開大門後，自覺排隊進教室，不外處逗留，在教室裏安心學習。

五、如自己不按規定，提前到校，出任何問題與學校無關。

　　保證人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

安全保證書4

爲了保證安全生產責任的落實，確保作業現場的安全操作，中國建築裝飾工程有限公司 **** 項目經理部同 簽訂個人上崗責任保證書，保證內容如下：

1.進入施工現場必須正確戴好安全帽，繫好帽帶。

2.高空作業必須繫好安全帶。

3.特殊工種必須持證上崗，要求持證操作的機械操作必須持證上崗。

4.遵守安全生產責任制，遵守操作規程，遵守安全生產管理制度，服從安全指導。

5.若安全措施不全，單分項工長未作安全技術交底，對違章指揮有權拒絕施工，情況報有關部門或上級領導。

6.發現安全隱患及時報告，遇險情可撤離現場報領導處理。

7.團結協作，做到身邊無事故。

8.努力提高安全意識，做到不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害。

以上遵照執行。

安全保證書5

交通安全關係到我們每一個家庭的幸福，每一點意外都會給我的孩子和家庭帶來深深的傷害。孩子是家庭的希望，是祖國的未來，關心、熱愛孩子，希望孩子健康幸福成長，是我們共同的心願。爲了配合學校做好交通安全教育，確保我孩子上下學的交通安全，在此，我作爲家長向學校鄭重承諾：

1、首先我會自覺遵守交通法規，積極維護交通秩序，講究文明，注意安全，做孩子的模範。

2、我會配合學校督促孩子認真學習交通安全知識。

3、要教育孩子遵守交通規則。放學、上學路上不闖紅燈，徒步上學應遵守交通規則，走路要走人行道，沒有人行道的靠路邊行走。不要邊走路邊看書或追逐打鬧。橫過公路要走人行橫道，沒有人行橫道的需注意來往車輛，不要在車輛臨近時突然橫穿，橫穿馬路時應在規定的地點，做到一看、二聽、三前進避免交通事故的發生。

4、教育孩子堅決不乘坐超員、超速、酒後駕駛車輛，不乘坐改裝車、廂式車、貨運車、報廢車、三輪車、拖拉機、摩托車等無安全保障的問題車輛。

5、我會積極配合，教育孩子乘車時不攜帶易燃易爆物品，不要將身體探出車外，不要向車外拋擲物品。

6、我會及時發現、掌握孩子在交通安全方面出現的新情況、新問題，及時向學校彙報。

學校領導，孩子的安全是您和我們最大的牽掛，交通安全關係到孩子的一生，也維繫着我們一家的幸

福。請相信我們！我們所有學生家長會積極行動起來，從自己做起，從現在做起，爲孩子撐起一片平安的藍天。

我將嚴格遵守以上規定，履行自己的承諾。

學校（章）:xxx

班主任簽字：xxx

　　學生家長簽字：xxx

　　學生簽字：xxx

　　二0xx年x月x日

安全保證書6

尊敬的XX：

爲了度過一個安全的暑假，我向學校及老師做如下保證：

1、認真學習、遵守《學校安全制度》，聽從學校老師和家長的.教導，不做任何違反安全常規的事。

2、交通安全：未滿12週歲的學生不能騎自行車上路，禁止學生駕駛機動車輛;道路上要注意遵守交通規則，遠路拐彎及十字路口要小心通過;不攀爬、追逐機動車輛，不搭乘“三無”(無牌、無證、無照)車、農用車、超載車、摩托車等;不在公路上踢球、遊玩、奔跑、嬉戲打鬧，時時處處注意交通安全。不到高速公路玩耍。

3、防溺水，不到大口井、池塘、灣溝河壩等危險的地方游泳、洗澡、玩耍、活動。

4、消防安全：不得攜帶火種、不玩火或私自點火，不接觸易燃易爆物品和隨便燃放煙花、爆竹。

5、食品衛生安全：不購買、食用“三無”(無產地、無商標、無生產日期)食品及過期和考黴爛變質的食品;不要隨便購買零食，嚴防食物中毒。

6、傳染病的預防：勤洗手、勤洗臉、勤洗澡、勤換衣，切實搞好個人衛生和室內外的環境衛生，注意室內通風換氣；保持室內空氣清新，養成良好的衛生習慣，並隨時掌握學生的健康狀況，注意預防各種傳染性疾病。

7、用電安全：不隨意接觸電源和帶電電器、爬電線杆等。

8、遵守社會公德，遵紀守法。不圍觀和參與各種形式的賭博或變相賭博;不沾染毒品;不參與打架鬥毆;不吸菸、酗酒、毀壞公物。不參與邪教組織和參加封建迷信活動;不偷、不搶、不騙。

9、不進行不安全的戲鬧，如亂拋石頭、土粒、雜物，拿彈弓、木棍、鐵器、刀具等逅逐戲打;不得在未告知家長的情況下私自外出、外宿、遠遊。學生外出時應向家長交待去向。

此致

敬禮!

　　保證人：

　　xxxx年XX月XX日

安全保證書7

尊敬的xxx:

您好！

爲度過一個安全、健康、愉快的寒假，特向老師作如下保證：

1、寒假期間，生活有規律，按時作息。

2、遵守社會公德，愛護公共設施，做一名文明的學生。

3、加強自我保護意識。

遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。

不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜語所迷惑，防止被拐騙、拐賣。

注意防盜，外出時關好門窗，不讓陌生人入室。

4、不到遊戲廳、錄像廳、網吧等不健康場所玩耍。

5、走路靠右邊，過馬路時走人行橫道，不攀爬沿街護欄。

6、不燃放鞭炮，如果要燃放，必須有家長陪同。

不玩火、易燃易爆危險品及火槍等危險玩具。

7、保證自身安全，不在危險的高壓線周圍玩。

8、注意用電安全，不亂動電源、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設備。

9、遵守交通法規，注意安全，不在馬路上騎自行車，不在道路上追逐打鬧、玩耍、遊戲;乘坐交通工具保障安全。

乘車時不將頭、手伸出窗外。

乘車注意文明禮貌，主動給老人和殘疾人讓座，不在車廂內大聲吵鬧。

10、注意飲食衛生，不隨便在路邊小攤吃不衛生的食物，不購買三無食品，不吃腐爛變質過期的食物，防食物中毒。

11、認真完成假期作業，爲新學期的學習奠定良好的基礎。

12、聽從父母教導，主動承擔力所能及的家務勞動，助人爲樂，多做好事。

13、講文明，有禮貌，待人接物體現國小生的良好精神風貌。

此致

敬禮!

xxx

20xx年xx月xx日

安全保證書8

尊敬的家長：

根據上級安排，我校定於10月1日-10月7日爲"十一"假。假期正農忙季節，是不安全事故的多發時期。正值流感xx傳播與季節情流感疊加的嚴峻形勢時期。安全第一，安全重於泰山。爲了讓學生安全度過一個緊張而有意義的假期，學校特制定《"十月一"假期安全責任書》。希望家長積極配合、支持學校做好以下幾方面工作，將《安全責任書》落到實處。

一、教育學生注意人身安全。堅決杜絕學生下灣、下河;嚴禁到危險的地方去玩耍;注意防火、防電、防爆、防盜;嚴禁玩危險品。

二、注意交通安全，禁止學生騎摩托車和駕駛其它機動xx。注意外出安全，遵守交通規則，杜絕意外事故發生。

三、規範學生日常行爲，防止打架、鬥毆事件的發生。嚴禁學生看不健康的書刊、影碟、錄像;嚴禁進入遊戲廳、旱冰場等不利於身心健康發展的場所，嚴禁學生參與不健康的活動，保證學生的身心健康。

四、養成勤勞節儉的習慣，不亂花錢;注意飲食衛生，不買、不食腐爛變質的瓜果、食物，不喝不衛生的飲料;嚴禁吸菸、喝酒。

五、熱愛勞動，主動幫助父母做一些力所能及的事情，並注意勞動安全。教育學生遵守羣衆紀律，愛護羣衆的勞動成果。積極參加社會實踐、社會調查、擁軍擁屬等豐富多彩的社會活動。

六、督促學生按時完成作業，假期結束，督促學生按時到校學習。

屬於學生因不遵守本責任書規定，出現的一切後果，由學生本人、學生家長自行承擔一切責任。希望各位家長以身作則，爲孩子做榜樣，主動配合學校做好孩子的安全教育工作。最後祝您和您的家人幸福平安!

學生簽名：

班主任簽名：

日期：

安全保證書9

對煤礦企業來說，安全是其經營管理環節中的重要一環，任何的生產活動都要在安全的前提下進行。近期發生的一些重大安全事故警示我們：煤礦安全一刻都不能放鬆！

人類社會的一切經營活動都是以人爲基礎進行的，充分發揮人的主觀能動性能夠有效遏制安全事故的發生。基於此，我保證：

在以後的工作中，以安全爲第一前提，保證不“三違”，凡是按《煤礦安全規程》、《安全生產法》等一系列安全制度操作，從大處着眼，小處着手，防微杜漸。在材料管理崗位上，堅決保證杜絕未達到安全標準的材料下井，保證安全生產材料供給。

光陰似箭，歲月如梭。時下已進入20xx末，進入到了決戰今冬明春安全生產的特殊時期。面對安全生產的艱鉅任務和嚴峻形勢，安全警鐘當常鳴，安全責任記心中，理應成爲每一名職工心靈格守的諾言和行爲實踐的準則。

在工作期間，不私自脫崗，不做與工作無關的時，時刻緊繃安全弦，防患於未然，保證自己及身邊無事故發生。

爲了我們的生命安全和家庭的幸福，爲了XXX的明天更加美好，讓我們攜手共築安全、共築未來、共築希望，相信在全體大劉人的共同努力下，安全的大壩會永遠矗立在xx和我們心中。

認真開展隱患排查治理，對本系統的安全管理制度、技術措施、安全設施等方面的情況進行全面的自查自糾，對存在的缺陷及時制定措施，進行修改和完善。

爲了曲堤煤礦美好的明天，爲了我們自己的生命安全和家庭的幸福，讓我們攜手共築安全，牢固樹立安全生產、我的責任的安全管理新理念，團結奮進，建功立業，爲共同打造安全性煤礦和實現公司安全生產的長治久安而共同奮鬥。

　　保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

安全保證書10

爲了崗位安全、個人健康、家庭幸福、社會和諧，確保路局安全目標實現，在此我鄭重保證：

一、牢記崗位安全風險，嚴格履行崗位安全職責；

二、堅持崗位作業標準化，做到上標準崗、幹標準活；

三、加強安全互控，落實作業防護，不違章指揮，不違章作業，不違反勞動紀律；

四、主動接受各級安全教育和業務培訓，努力提高自身安全意識和業務水平；

五、愛崗敬業，勤勉盡責，踐行承諾，確保安全。

　　保證人簽名：

　　20xx年x月x日

（註明：保證書一式兩份，一份交車間留存，一份工區留存。）

安全保證書11

爲過一個安全而有意義的端午節，特制定安全保證書如下：

1、不到黑羊山山上等危險的地方釣魚、洗澡、玩耍。

2、不亂動煤氣、液化氣、電器等危險無偏，不在高壓線附近、建築工地等危險地帶逗留和行走，注意安全。

在暑假期間，學校僅向留校居住的學生提供居住條件和寢室居住的管理，不允許學生從事非法、擾亂社會治安等活動;

爲了加強對學生的日常行爲規範教育，保證學生有一個健康的學習生活環境，切實貫徹落實好素質教育，穩步提高教育質量，根據《中學生日常行爲規範》的有關規定，結合我校的實際情況，特制定本規範作爲我校學生的行爲準則。請每一位學生和家長一定要認真閱讀，並請各位家長配合學校搞好如下工作：

4、不進遊戲廳、錄像廳、網吧等不健康場所玩耍。

5、不在公路上跑鬧、玩耍;不追趕紅綠燈，遵守交通規則。不坐酒後駕駛車輛。

6、不到人多的公共場所玩耍，預防傳染各種疾病。

7、講究衛生，注意飲食衛生，不吃“三無”食品。

8、不亂花錢，不喝酒，不吸菸，不，不參加非法活動。

9、瞭解端午節傳統節日文化，積極參加社會實踐活動，多做有意義的事情。

利用假期進行社會實踐活動，耳聞目睹當前城鄉鉅變，用你的眼睛去發現，用你的熱情去參與，用你的筆去記錄。

10、假期按時完成作業，多讀好書，主動關心身邊的人，做到愛自己、愛他人、愛集體、愛祖國。

以上幾條，我保證做到，請老師、家長和同學監督。

學生：

家長：

班級：

日期：20xx年xx月xx日

安全保證書12

第一章：總則

爲加強全市駕校教練員隊伍的建設，提高教練員素質，規範教學管理，保證教學質量，特制定本公約，全市駕校教練員均應遵守該公約內容，自覺接受社會各界和廣大學員的監督。

第二章：公約內容

一、教練員教學時應使用文明用語，不得講髒話、粗話。

二、教練員要耐心解答學員提出的問題，不得訓斥、諷刺、挖苦、侮辱、打罵學員。

三、對學員不能有遠近親疏，要男女平等，一視同仁，公平教學。

四、教練員應準時到崗，不能出現讓學員長時間等候現象。

五、不得明示要求學員向考官行賄。

六、教練員不得無故停止學員訓練或者私自壓縮教學學時。

七、教練員不得向學員索要錢物，如在教學過程中要求學員加油、支付加班費等。

八、教練員不得借自己生日、子女結婚等向學員派發請帖，變相收取學員財物，在教學過程中不得委託學員購買高檔物品。

九、在教學過程中不得要求學員請吃飯或者指派學員給自己購買香菸等物品。

十、在學員符合考試條件的情況下，不得因學員未送禮而故意拖延安排學員考試。

十一、不得因學員投訴而採取_____、刁難，組織學員對他(她)進行人身攻擊。

第三章：公約執行

一、本公約的執行由學員投訴、委託的執行機構稽查、學校自查、主管機關稽查相結合進行，對_____教練員建立統一的不良記錄、黑名單制度。

二、駕校接到學員的投訴，應立即調查覈實投訴內容，並將調查和處理結果告知投訴的學員，如有處罰報駕培專業委員會備案，並由駕培專業委員會將處罰結果登入上饒市駕駛員培訓委員會網絡平臺。

三、委託的執行機構稽查到教練員_____行爲或者接到學員的投訴，在調查覈實確有_____行爲的情況下，通報給其所在駕校，由其所在駕校對其進行處罰，駕校應將處罰結果告知委託的執行機構，由委託的執行機構告知投訴學員並上報駕培專業委員會備案，並由駕培專業委員會將處罰結果登入上饒市駕駛員培訓委員會網絡平臺。

四、各駕校自查到教練員_____行爲，應將處罰結果上報駕培專業委員會備案，並由駕培專業委員會將處罰結果登入上饒市駕駛員培訓委員會網絡平臺。

五、教練員因_____被其所在駕校解聘或存在_____被登錄黑名單，其它駕校不得招聘其爲教練員。

六、被列入黑名單的_____教練員由駕培專業委員會報請有關主管機關取消教練員資格，並建議主管機關不予安排學員考試名額。

第四章：公約處罰

一、教練員具有第二章：第一至五項_____行爲的，由其所在的駕校給予警告、限期改正的處罰，登入教練員不良記錄名單，如出現毆打學員的情節，一律解除勞動關係，並報駕培專業委員會或其它主管機關並列入教練員_____黑名單。

二、教練員具有第二章：第六至十一項_____行爲的，第一次_____行爲由其所在的駕校給予警告、限期改正的處罰，所收取學員的財物責成予以退還，登入教練員不良記錄名單。如第二次出現同樣_____行爲所在駕校應解除其勞動關係，並將所收取學員的財物的責成予以退還，報駕培專業委員會或其它主管機關列入教練員_____黑名單。

第五章：教練員承諾

　　保證人：__________

　　日期：_________年_________月_________日

安全保證書13

各位家長：

近來，在我校放學時段，常有社會上的閒散青少年在學生回家路途騷擾、欺負學生的現象發生，特別是晚自習放學後不安全因素更爲嚴重。關注孩子的健康成長是我們共同的心願，按時接送孩子，加強孩子安全教育和管理，增強防範能力，爲孩子撐起一片平安的藍天，也是家長履行監護責任的一個重要方面。現就家長按時接送孩子問題提出如下要求，並請家長履行職責。

一、家長要按學校作息時間接送孩子，堅持天天接送（如果你的孩子是走讀生，無論多忙晚自習放學後一定要來接）。如家長不能按時到校門口接孩子，對於自己回家的學生，在放學途中發生任何安全事故均與學校無關，一切責任家長自負。

二、孩子有事有病不來上學，必須向班主任老師請假。家長有事來接孩子出校門，必須帶孩子到班主任老師處辦理請假手續，方可離校。

三、七、八年級走讀生，下午接回家後不要讓孩子隨意到外玩耍、避免其到網吧、遊戲廳、歌廳等營業性娛樂場所，更要防範發生打架鬥毆事件和在外留宿的現象。

20xx年xx月xx日

通知回執

請家長認真閱讀上述通知，並轉達給其他接送學生的親友，簽名後將回執沿線剪下後交給班主任。

學生班級：xxxx

學生姓名：xxx

家長簽名：xxx

20xx年xx月xx日

安全保證書14

按照學校教學計劃安排，自畢業考試結束至畢業典禮前爲學生社會實踐假(學生利用這個時間段進行找工作或到已就業單位試用)，爲確保學生樹立安全意識，避免不必要事件發生，保證順利完成學業，要求各位學生在休社會實踐假期間必須自覺做到以下幾點：

1.高度重視自己的人身及財產安全。若出現生病等異常情況要及時向家長、所就業單位及學校報告。

2.對於已經就業學生應嚴格遵守所就業單位規章制度，自覺樹立安全意識、團結協作意識和紀律觀念。注意防火、防電、防水等，不去游泳池、河渠等地游泳或洗澡。

3.珍惜學校榮譽及自身健康安全，不做任何影響生產安全及生命安全的事情，所從事的一切活動必須做到自我負責，特別是在校外期間的人身、交通安全等責任自負。

　　輔導員簽名：

　　學生簽名：

　　年 月 日

安全保證書15

安全保證書xx年的交通安全，爲創造良好的道路交通安全環境，按照我廠保衛科制定的《鍊鋼廠交通安全管理規定》的要求，我作爲駕駛員必須保證做到：

一、認真學習、自覺遵守《中華人民共和國道路交通安全法》、鍊鋼廠交通安全《三條禁令》確保交通安全萬無一失。

二、樹立以人爲本的思想，自覺遵守交通法規，出行時嚴格遵守公安交通部門發佈的相關通告，做到文明行車、安全駕駛。

三、經常對車輛進行檢查，凡發現安全性能不合格的，要立即停駛修復，做好車輛的維修保養工作，保持車況良好，車輛有故障絕不上路行駛，堅持出車“三檢”制度，確保不出機械事故。

四、杜絕酒後開車、疲勞駕駛、強行超車和超速行駛等嚴重違法現象發生。做到不開故障車，不開霸道車，服從交通指揮，確保行車安全，確保全年不發生任何交通違法行爲。

五、服從公安交通部門和我廠保衛科的管理，遵守公安交通部門和我廠保衛科交通安全的各項規定，自覺按交通標誌、標線行駛停放，注意避讓騎車人和行人。

爲自己、家人和他人的幸福，創建和諧社會從我做起。

　　簽名：

　　時間：xx年**月**日