有關新公約下的海上醫療救護培訓探討論文

隨着航運業的發展及 STCW95/10 公約修正案的出臺，對船員培訓項目、培訓內容及培訓要求都在不斷更新和提高. 目前，船員所進行的培訓基本都是履約強制培訓，包括船員基本安全培訓、船員適任培訓和特殊培訓. 船員醫療救護各課程歸屬於基本安全及專業技能適任培訓範疇.“基本急救( Z01) ”是所有船員的必修課程，而“精通急救( Z05) ”、“船上醫護( Z06) ”是海船船員的培訓課程. 對於航海專業船員來說，從操作級船員向管理級船員的提升需接受“海上急救”、“精通急救”“船上醫護”三個階段的培訓. 隨着新公約和新標準的出臺，相關主管部門規定自 2012 年起，在全國航海內教育培訓學校( 機構) 開始使用由國家海事局組織編寫的統編教材，實訓內容、評估標準，題庫也趨於統一，以下稱“四統一”.

　　本文對近兩年來“四統一”的使用和實施情況進行了研究，並提出了存在的問題.

1 教材方面Z01、Z05、Z06 教材均由中國海事服務中心組織，臨牀一線醫護人員、航運院校( 培訓機構) 培訓教師、航運企業相關人員共同參與編寫. 教材內容緊扣新大綱和新要求，緊貼現代醫療新進展，並作了適當拓展，課程內容基本滿足了船員院前急救的需求. 與1998 版統編教材相比，3 門課程除部分知識點更新外，章節主要內容變化不大，只是部分內容在 3 門課程中有所側重和調整: 如“急腹症”在“98 版”Z01、Z05、Z06 中均有介紹，而新版 Z01、Z05對此章節已予刪除; “傳染病”在 Z01 中不再介紹，調整到 Z05、Z06 教材中闡述.

新版統編教材也存在着一些不足: 如 Z01 教材中刻意將每個章節劃分爲“要點”、“必備知識”、“擴展內容”幾個模塊，尤其在“必備知識”和”擴展知識”模塊中很多內容重複、融合和穿插，不僅顯得內容凌亂，佔用版面，且很多“拓展內容”在題庫中大量出現，讓學員感覺到所學章節中究竟哪些是“瞭解內容”，哪些是“掌握內容”，抓不住重點. 另外，Z01在“人體結構和功能”一章介紹過於細化和專業化，過多的描述了細胞組織學內容，對於無任何醫學背景學員，尤其是文化程度不高的學員來講既缺乏理解，又缺乏實用. 同樣表現在 Z05 教中，如神經系統一節內容介紹過於寬泛，學員無法掌握. 相反，一些可操作實用性強的內容，如“基本護理”、“創傷”等章節描述卻過於簡單，甚至“點到爲止”. 醫療救護中“吸氧”是一項非常重要的急救環節，但 Z01、Z05、Z06新大綱中對“氧療法”均未做任何提及和要求，教材中也隻字未提，這也是船員急救培訓中一項技能缺失. 總體來說，Z01、Z05 教材無論從知識點覆蓋面還是內容描述上都趨於簡化; Z06 教材更多體現的是內容上的廣而泛，幾乎涵蓋了醫學全科領域及衛生防疫，對船員有多少針對性和實用性有待今後實踐過程中去檢驗.

目前，專供內河船員基本安全培訓的統編教材尚未出版，培訓中仍使用海船船員統編教材. 該類教材理論性強，內容寬泛，描述過於專業，對於文化層次不高，又無任何醫學專業背景的內河船員來說，顯然不夠實用，難以理解和掌握.

2 題庫方面在新公約標準未出臺前，船上醫療救護題庫由各海事主管部門委託所管轄的某航海院校專業人員編寫，並將所編寫的相關題庫作爲該轄區的考試題庫. 由於各出題人員對題目的'難度、範圍、要求的理解不同，同時也受出題人水平及責任心的影響，使不同地區的醫療救護考題質量和題庫量存在着很大差異，也影響了船員考試的公正性.

2012 年統編教材在各大院校及培訓機構開始正式使用，教材中也配備了含有題庫的光碟，這給學員的複習考試帶來了一定的方便. 兩年來筆者對“基本急救”、“船上精通急救”和“船上醫護”光碟中的題目及近期無紙化考試結果進行了較細緻的研究，結果發現: 試題在表達題意、遣詞組句方面過於理論化; 爲刻意提高題目的難度，某些題目描述過於拐彎抹角，難以理解. 同時，題庫量不夠，權重不分，試題的綜合性、全面性、實用性不足. 計算機隨機組卷不夠單一性，給船員考試造成潛在的不公平. 學員機考通過率很高，但並不能客觀反映學員的掌握水平和教員的培訓水平.“基本急救”題庫涵蓋範圍較廣，涉及到章節的細小知識點，甚至組織結構學，如“脊髓表面有幾條縱溝?”、“脊髓哪部分是灰質，哪部分是白質?”等.

出題時未考慮到學員的結構層面及培訓目標層面，過於專業化、理論化、面面俱到的題目對學員的急救技能培養無直接幫助，甚至成爲學員的學習負擔.“精通急救”題庫簡單、不夠全面和實用. ①題量及題型的分佈存在着很大的隨意性，隨機組題重複率極高，同一內容題目在題型中反覆出現. 出題時並未考慮各章節內容所佔比例，也未體現各章節側重點及難易層次，總題庫量不足400 題. ②未考慮到“精通急救”是“基本急救”的連續和深化，老知識點重複量偏大，新知識點未予表現和展開. ③概念化、理論化題目所佔比例較大. 如什麼是“冠心病”、“腦血管意外”、“高血壓”、“體溫過低”等定義題過多，而對於臨牀特徵的判斷和急症處理題目所佔比例過少. ④題目表達過於直白，無需學員太多思考，不能反應學員對知識點的理解和掌握水平. 如是非題中“病史採集對象最好是本人”、“護理臥牀病人的餵食應耐心、細心，協助病人餵食”等，答案一目瞭然. 今年我院航海系的學員精通急救機考通過率接近100%，除側面反應這類學員應試考試能力較強外，也與題庫面太少，過於簡單，容易記憶有關.“船上醫護”題庫也暴露了與“精通急救”題庫相似的不足，新題庫使用後第一次無紙化機考，學員全部通過.

3 實訓方面2012 年新課標下的醫療救護實訓，無論從項目內容，還是評估標準均趨於統一化、標準化和細化，對不同階段的醫療救護培訓課程在實訓項目和評估內容上均有不同側重和要求，一些項目在下一階段課程實訓中有進一步鞏固和強化. 這既方便了教員有針對性和參考性指導和評估，也方便了學員能按照標準要求進行實訓，消除了因各培訓機構因評估標準的“不統一”帶來的不公平性. 與以往實訓評估不同之處，強調了生命體徵檢查及脊椎損傷搬運的重要性，Z05 課程已將“瞳孔檢查”、“血壓測量”及“脊椎損傷搬運”放入必選評估考試項目; Z06 課程也將“四大生命體徵檢查”、以及“靜脈注射”放入規定實訓項目. 以往在 Z05 中要求掌握的“肌肉注射”技術，新課標中已不再要求，將此技術放在 Z06課程實訓中完成.

新課標在實訓課時數分配上，除Z01 由原來 3 課時增加到 7 課時外，其他實訓課時數沒有變化，這可能考慮到 Z01 培訓對象的文化層次和醫學基礎.4 評估方面新標準下的實訓評估實施已 2 年，實訓項目基本滿足了不同類型船員院前急救的需求. 但也暴露出一些問題，尤其體現在實踐評估環節，評估考試形式欠合理性:1) 評估時間過多佔用實際操作時間. 除 Z06 課程在14 學時實操訓練後，另安排時間進行評估考試外( 即實操訓練的 14 學時不包括評估學時) ，Z01、Z05 課程實操訓練 7 學時和 12 學時均涵蓋了評估考試課時. 以每班 30 個學員，45 min 1 學時計算，Z01、Z05、Z06 評估學時可分別最長佔 4 學時( 175min) 、8 學時( 350 min) 、12 學時( 525 min) ，可見，Z01、Z05 評估時間佔用了大部分實操課時.2) 評估標準過於細化，加大了評估統分的複雜化. 新評估標準細化和具體化，雖然減少了以往評估標準及內容上不統一帶來的評估結果的差異，但也給培訓老師評估打分帶來了一定的不便. 每個課程均有四五項評估內容，每項又具體分出三四個子項分別按照4 個級別打分，最後算出總分，因此評估教師不得不將過多時間放在評估分數的統計計算上，然而海事局公佈的學員最後評估成績是以“合格”、“不合格”顯示，這就意味着教師統計出來的分數( 數字) 沒有實際意義.

如完全按照評估標準去實施評估考試，必然有種評估重於實踐的錯覺. 由於學員的實際操作訓練時間縮短，無法在較短的學時內熟練掌握應有的實踐操作技能，必然影響到學員的實訓質量.3) 評估成績不能完全反映學員的真實操作水平: 新評估標準中採用抽題卡的形式組織考試，雖然有其隨機性，但更有偶然性及運氣性. 此外，Z01、Z05 評估中沒有海事主管部門全程監督，培訓老師也是評估老師，即所謂“考培不分離”. 從目前各方反饋來看，大多數教師沒有嚴格按照新評估標準去執行，出於“情感”及“通過率”考慮，評估老師對學員評估一般“心慈手軟”. 在評估成績上採取了“象徵”性打分，即以學員在整個培訓過程的綜合表現給予相應“印象”分值，甚至少部分教師撇開學員個體表現，給予“隨意”分. 無論哪種形式給分，學員最終全部通過評估考試.在我國遠洋運輸船逐步趨於不設船醫的情況下，普及船員醫學常識和急救技能，提高應急救治能力，是維護船員的健康和生命安全，保障船舶正常運行，促進航運貿易順利發展的根本保證.

監管部門及培訓機構在海上醫療救護培訓的政策指導，方案研究、文件制定、考評實施等方面應立足於可行性、可操作性和前瞻性. 教材應通俗實用而不失彈性，兼顧學員層次; 題庫應理論知識夠用，強調技能，提高素質; 考評應兼顧學員表現，實行“考教”分離，最終讓學員切身體會到學有所值，學了能用，學了會用的效果。