醫療管理方面三好一滿意工作自查報告範文

　　一、醫療核心制度方面

1、 醫院能認真加強醫療核心制度的學習和教育，並將核心制度印發至每個醫務人員手中，不斷學習不斷強化，使員工對核心制度的知曉率和重要性認識大大提高。

2、 強化員工責任意識。建立健全落實核心制度的各項措施。醫院制定了一系列落實制度的文件，並且爲了提高臨牀科室的實際工作的質量水平，建立了科室工作臺賬（即“八大本”），醫院定期檢查和考覈，以在實踐中起到有力的督促落實作用。

3、 聯繫臨牀醫療工作的實際，在實踐中強化制度。醫務科長期堅持把醫療核心制度的貫徹執行作爲保證醫療質量和醫療安全的保障。堅持制度化、日常化堅持深入一線，以參加臨牀科室早交班會、查房、及疑難病例討論等形式，檢查瞭解臨牀科和醫務人員對核心制度的掌握和執行情況。對發現的問題和不足及時糾正，使醫療工作中缺點和不足得到及時整改。

存在問題：

1、 醫療核心制度的落實不到位，人人知曉率不達標。

2、 醫療核心制度落實方面存在薄弱環節，應積極加強科室內涵建設。

3、 會診質量不高，不能完全滿足邀請科室及患者的需求。

　　二、醫療質量管理方面

1、 建立健全質量控制機制，完善質量委員會組織，定期召開質量會議；實行院科兩級管理，逐級落實質量管理工作，進行定期質量考覈，並將考覈情況及檢查發現問題積極反饋，限期整改落實。

2、 在病歷質量方面，實行分級質控，注重三級醫師查房等重點環節的質控，基本做到“三對照三分析”。三對照：輔助檢查、病情記錄及醫囑；三分析：診斷分析、治療分析及療效分析。

3、 門診醫療質量方面，規範醫療文書（門診日誌、門診病歷、申請單、處方）的書寫。門急診服務方面，完善相關的規章制度，實行“24小時不間斷服務”，並結合我院情況優化就診流程和相應的措施。

4、 抗菌藥物的.合理使用方面做到“每月一統計一分析”，規範抗菌藥物使用的科學性、合理性，加強藥敏實驗的應用力度，及時督導檢查抗菌藥物的使用情況，將檢查情況及時反饋，並對抗菌藥物使用過程中的不良情況“雙十”進行通報批評。

5、 認真貫徹執行醫療技術管理制度，並逐步完善分級管理制度及我院的第一類醫療技術目錄，對手術醫生進行准入管控，做好醫療技術人員檔案的動態管理。

6、 完善手術安全核查制度，實行新版的手術安全覈查表，進行三覈查三簽名，保障手術安全，對醫療安全方面起到防範作用。

7、 在臨牀路徑方面，結合我院特點，開展計劃性剖宮產、胎膜早破、新生兒黃疸等病種的臨牀路徑，強化相關的制度的管理，並每月進行統計分析。

存在問題：

1、 對醫療質量管理中發現的問題，解決問題的深度不夠，改進效果不理想。

2、 病歷質量的內涵方面有待進一步提高。

3、 門診醫療文書書寫的規範性方面有待進一步提高。

4、 臨牀路徑的開展不夠廣泛，不夠深入。

　　三、醫療安全方面

1、 完善醫療安全相關的規章制度，修訂應急預案、相應的處理措施及流程。

2、 加強對員工的安全教育，做好醫療不良事件報告、重大醫療過失行爲醫療事故防範預案和處理程序的培訓和教育。

3、 督導落實危急值報告制度及流程的執行，完善危急值管理，並對發生的危急值要求規範處理。