免責協議書範本

在日常生活和工作中，人們運用到協議的場合不斷增多，協議具有法律效力，確立某種法律關係。到底應如何擬定協議呢？以下是小編精心整理的免責協議書範本，歡迎大家分享。

免責協議書範本1

甲方：

乙方：

交通事故基本事實及責任認定：

20__年__月__日，_____駕駛機動車__________在行駛過程中與行人__________發生交通事故，經交警認定車輛方全責。現雙方友好協商達成以下協議：

一、乙方住院期間的所有醫療費用由甲方承擔;

二、除醫療費用外，甲方自願一次性賠償乙方__________元(_________元)，此費用是一次性終結賠償。

三、乙方收到甲方的賠償款後，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其他併發症等等理由，向甲方繼續索賠或向人民法院提起訴訟繼續索賠。自此，乙方身體精神再有任何問題與甲方及其家人無關，乙方家屬不得再因此事故聯繫甲方及其家人。

四、本協議由雙方責任人簽字生效。

五、本協議一式兩份，各方各執一份。

甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________

聯繫電話：_________________聯繫電話：__________________

____________年______月____日____________年______月____日

免責協議書範本2

一、聲明：

1、該協議的目的是爲了活動發起人、參與組織者、領隊（以下簡稱：發起者）和報名參加活動的同行成員（以下簡稱：同行成員）明確知曉戶外活動所存在的風險，提高參加活動人員的抗風險和自律能力，免除活動的發起人和同行成員在活動中出現的相關賠償及法律連帶等責任，讓戶外活動更加安全、健康、快樂。

2、活動中，對於違反國家相關法規、惡意侵犯他人合法權利或其它涉及犯罪行爲的事實，不在本協議範圍內，必須由行爲相關人承擔相應的法律責任。

3、凡報名參加活動的成年人，均承諾：自己是具有完全民事行爲能力的人，均已經仔細閱讀和完全理解並同意接受本《戶外活動免責協議書》的全部條款，並需在參加每次活動前（集合時）在本協議上“活動參加人簽名”處籤屬真實姓名後方可參加活動。

4、凡希望參加活動的未成年人，其法定監護人或該法定監護人委託的監護人員（以下簡稱：監護人）必須同意並陪伴該未成年人蔘加活動。監護人爲其本人和其監護的未成年人報名參加活動，所有流程與第3條相同。監護人承諾：承擔其監護的未成年人一切人身和財產的責任，對該未成年人的一切行爲承擔責任，保證該未成年人聽從監護人的要求、按照相關的規範和安排行爲。

在以下文字中，所有上述參加活動的人員包括但不限於成年人、監護人和未成年人，在本免責書項下共同被稱爲“我”和/或“你”。

5、本協議爲相關責任的豁免、權利的放棄、風險的承擔和免賠的協議。如果在本協議上簽字，即表示：你已經完全知曉、理解和同意接受本《戶外活動免責協議書》全部條款，你完全放棄向活動發起者請求賠償和提起訴訟的權利；永遠免除對每次活動發起者的賠償及法律連帶責任。

二、活動情況：

活動計劃時間：年月日至年月日

活動項目：（以下簡稱：本次活動）

三、風險的承擔：

活動參加人承諾：我參加本次活動是完全自願的，以簽署本有關豁免、權利放棄和風險自擔的協議爲前提要件的；

我知曉：活動的發起者只是活動的聯繫人，並非職業的領隊、嚮導或有許可證的急救人員；

我知曉：活動的發起者可能並沒有參加過包括但不限於戶外活動的課程或急救（包括野外）的培訓，不具有處理此些事件經驗；

我知曉：發起者沒有任何義務也不能對我負任何責任。

四、關於豁免責任，放棄權利和賠償的協議內容：

1、知悉和服從保證：

本次活動非商業活動，非旅行社組團旅遊，也非贏利性質自助遊活動；是屬於個人設計的出行日期及路線，活動性質僅限共同愛好者自願參加、共同參與、風險自擔、責任自負；

全程遵循“自助、互助、費用AA分擔、環保”的原則；發起者和同行成員一樣，也是自願參與者，對其他參加者沒有絕對的管理和支配權力；

對於活動中突發的一切足以影響到大家切身安全和利益的因素等重大事項尚需同行成員共同商定；

活動中發起者僅有義務對全隊活動進行組織協調，同行成員有義務服從活動的整體安排。

2、風險承擔和損害賠償保證：

我清楚地知道：戶外運動不同於常規的旅遊活動，採取的線路也不是一般的常規旅遊線路，有時氣象條件也非常規，而是具有一定的探險性質；該項運動本身最大的特點在於其具有一定的風險性；活動安排的時間是估算時間，實際活動時間可能出現較大的差異；

報名前，我已詳細閱讀了包括但不限於本次活動的公告、計劃、行程、注意事項等內容和本《戶外活動免責協議書》的全部條款，並經過合理判斷，同意接受本次活動的全部安排、計劃和本《戶外活動免責協議書》全部條款，同意自行承擔本次活動的所有風險和後果；包括交通工具及其他第三方設施帶來的風險；如果由於我的行爲和我的參加而導致了第三方的財產損失或人身傷害，我同意在責任範圍內就該等損失和傷害進行賠償。

3、人身損害保證：

我知道：參加本次活動及該活動所涉裝備的使用等等事項都有潛在危險，可能會受到身體損傷、癱瘓、甚至死亡的風險；我自願參加本次活動、使用活動所涉的裝備，如果因爲在參加本次活動中受到傷害，我將自行承擔和接受任何可能對我身體造成損害甚至死亡的風險，並且放棄追究和要求發起者賠償的權利，同時我永遠免除本次活動發起者和同行成員的賠償及法律連帶責任。

4、身體和精神保證：

本次活動可能對身體和精神方面都有一定考驗，可能在擁堵的城市道路上、在惡劣天氣中進行，也可能遠離救助和醫療服務地點，短時間（或24小時）內無法得到救援，也有可能遇到包括但不限於跌墜、落石、冰崩、雪崩、閃電、過河、失溫、凍傷、咬傷、刺傷、犬咬、野獸等襲擊及各種意外傷害，甚至死亡；

我清楚地知到：活動發起者無法全面預見該活動中所有的風險和不利，我知道：以上所列的風險並不完全包含本次活動中的所有可能的風險；

當我萬一遇到上述傷害後，所有救援、救助和醫療等等全部費用全部由我自行承擔，活動的發起者和同行人員不承擔所發生的一切費用和法律連帶責任；同時我永遠免除本次活動的發起者和同行成員的賠償和法律責任，並不僅限於以上所列的風險中。

5、駕駛保證：

如果此活動往返是自駕或包車出行，同樣存在較大危險，我清楚地知道：我已經被提供了自由選擇的權利，我同意乘座和自駕；

一旦發生交通事故和受到傷害，甚至死亡，我同意只在該車已投保的保險範圍額度內接受賠償，不再另行向該車主人（或司機）索賠；

如我是車主（或司機）受到傷害，甚至死亡，我也同意只在該車已投保的保險範圍額度內接受賠償；

發起者和其它成員不承擔任何賠償和法律責任；我永遠免除本次活動發起者和同行成員的賠償及法律連帶責任。

6、保險保證：

我清楚地知道：本次活動發起者不是保險公司，沒有義務爲我購買意外保險等險種，我知道自己購買保險的意義；

我知道發起者已在活動內容中提醒我本人，在活動開始前我已瞭解了保險類別並已購買保險；

對於活動中可能出現的意外事故，可由投保的保險公司承擔相應的責任。我同意只在保險公司已投保的保險範圍額度內接受賠償。

7、自身健康保證：

在此我謹宣佈：我自己身體健康，適合參加本次活動，沒有那些會影響我參加本次活動或使用裝備的疾病和潛在疾病；

我至少將通過：注意環境、注意我的身體和精神狀況、注意所有與安全相關的衣物和裝備的適用狀況、只參加那些自己精神和身體能力之內的活動等等措施來減少我的風險；

我清楚地知道：我的安全是我個人的責任，取決於我的警惕和良好的判斷；

我同意和保證，如果任何時候我認爲是不安全的，我會立刻中斷活動的進行。如我在活動中發生各種疾病或傷害，甚至死亡，我同意放棄追究和要求賠償的權利，同時我永遠免除本次活動發起者和同行成員的賠償及法律連帶責任。

8、救助保證：

當由於出現各種意外事故、突發氣候變化和急性疾病等不可預測因素造成身體損害時，發起者和同行成員有義務盡力救助，但如果造成了不可逆轉的損害，我同意放棄追究和要求賠償的權利，同時我永遠免除本次活動發起者和同行成員的賠償及法律連帶責任；

我完全理解：在同伴需要協助的時候，我將配合協助發起者及同行成員盡力協助我的同伴，但這必須滿足的前提是：在我的判斷中，這是自己力所能及的範圍內，並且不會給自己帶來不合理的危險；

我進一步理解到：我沒有法律上的責任去協助別人，同時，發起者以及我的同伴或者其他成員也沒有任何法律上的責任來協助我。

9、利害關係人同意保證：

我知曉：報名前必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，知道並同意接受本協議全部條款後，才能報名參加本次活動，報名後視同其家屬也已知情並同意；

我知曉：一旦簽署，本協議即生效，也知曉本協議所有條款對我的繼承人、近親屬、執行人、管理人、個人代表和轉讓人同樣有效；代爲簽名者視爲已被授權，否則由代簽人承擔後果。

10、我在此特別聲明：

我已閱讀和理解以上聲明和全部條款內容；我理解參加本次活動相關的風險；我同意承擔由於選擇和參加本次活動可能附隨的全部責任；對於參加本次活動而引發或與之連帶的任何損害導致的法律要求（包括第三方的法律要求），我永遠免除本次活動中發起者和同行成員、任何第三方戶外運動網站、註冊或非註冊組織的賠償及法律責任，但加害方出於故意或本協議有特別規定的除外。

11、協議範圍：

凡是報名參加者均視爲已經閱讀、理解，並完全接受該協議條款；該協議自集合報到簽字後開始生效。

12、定義：

本協議所稱的“活動”包括但不限於：徒步、騎自行車、登山、騎馬、攀巖、攀冰、滑雪、滑冰、涉水、游泳、郊遊、途中乘車、住宿（露營）、就餐、球類，以及從事這些活動的事前準備活動和訓練等等。

本人確認在簽署前，協議文本就已加蓋騎縫章；本人同意接受協議全部條款，受條款約束。

活動參加人簽名（未成年人可由本協議所稱“監護人”簽名）：

免責協議書範本3

車輛轉讓協議書

售車方(甲方)：____________ 購車方(乙方)：____________

一、甲方將車主______的______轎車，牌號______，發動機號____________，車架號____________轉讓給乙方，雙方達成成交總額爲(人幣)____________，小寫______。

二、甲方應對該車手續及車輛的合法性負責(包括該車在____年____月____日前所發生的一切交通事故及經濟糾紛)。該車自交車之日起(時間____年____月____日起)所發生的交通事故及違法活動均由乙方負責與甲方無關。

三、該車若須辦理過戶事宜，過戶費由______方承擔，過戶時雙方應主動配合辦理轉戶所需手續及車輛。該車自交車之日起，該車以後所需費用均由乙方負責購買(包括養路費、年審費及保險費)。

四、因雙方交易車輛爲舊機動車車輛，故雙方簽定協議時均對(車身及發動機工作狀況表示認同)。

五、備註(未盡事宜雙方約定處理)：_______________

六、該協議書一式兩份，雙方簽字生效，雙方不得違約，不得對成交金額提出異議，不退車及車款。

售車方(甲方)：________ 購車方(乙方)：________

身份證號碼：____________ 身份證號碼：____________

聯繫電話：____________ 聯繫電話：____________

地址：________________ 地址：________________

簽定時間：_______________

免責協議書範本4

“出行有風險”是此次共同出行的的基本共識，基於此，爲防止意外的發生，特簽訂本協議。此協議爲有關責任的豁免、權利的放棄、風險的承擔和賠償的協議。通過簽署此協議，我已經完全獲知和理解以下的條款和內容。

一、參加拼車出遊的人員名單及身份證號碼

二、本次活動性質

本次活動：是自駕遊活動，屬非贏利性質自助遊，不是商業活動,也不是旅行社組團旅遊，更不是單位組織。全程遵循“自願，互助，AA制，環保”的原則。

拼車：是指本次活動參與者搭乘其他車友車輛的行爲，既節約費用、控制風險，亦可加強溝通，增進友誼。

三、本人已知並接受以下條款

1、本人瞭解出行有風險得基本常識，對自己的行爲後果負完全責任；

2、本人自願承擔因本次活動除車損以外所發生費用的分攤；

3、本人承諾本人出行車輛手續齊全併合法有效，出發前有義務檢查車輛狀況，無保險車不得參加（此條僅對車主）。

四、我理解並接受以下風險承擔與權利放棄的協議

1、風險的承擔

本人自願參加本次活動。我在理解、同意並簽署此有關責任豁免、權利放棄和風險承擔的協議後，參加了本次活動。

2、關於豁免責任，放棄權利和賠償的協議

⑴參加本次活動，包括但不限於：駕駛、徒步、露營、登山、負重遠行、山路乘車、滑雪等，在此我同意並承諾：如果因爲參加本次活動（包括途中）和在本次活動中受到傷

害的話，我放棄追究和要求賠償的權利，同時免除本次活動所有其他同行人員的法律責任。

⑵我理解本次活動可能對身體和精神方面都有嚴酷的要求；可能包括在崎嶇地帶和惡劣天氣中進行活動；可能遠離救助和醫療服務；可能要24小時後才能獲得救援；我理解所有救援和醫療的費用將由我自己承擔；我理解當參加本次活動時有可能面對真實的風險而受到傷害，甚至死亡，這些風險包括但不限於：交通事故，跌墜，落石，冰崩，雪崩，閃電，過河，失溫，霜凍，凍傷，咬傷，刺傷，犬咬，野獸襲擊和各種意外；我理解車輛及車輛操控人可能會有缺陷，而這些缺陷可能會導致我受傷甚至死亡；我清楚獲知本次活動所有其他同行人員無法全面預見本次活動中所有的風險和不利。我理解以上所列的風險並不可能完全列舉了本次活動中的所有可能的風險；本人完全知曉並且同意免責和放棄權利的協議並不僅限於以上所列的風險中。

⑶我清楚知道本次活動是有潛在風險的，我也理解本次活動也包含有導致受傷、疾病和甚至死亡的風險，我知道有可能涉及危險，但我自願參加本次活動。因此，我同意承擔和接受任何和所有的傷害風險，並且，我永遠免除本次活動所有其他同行人員的法律責任。

⑷我同意承擔本人受到所有傷害的風險，包括癱瘓和死亡，這些風險是可能發生在參加本次活動的往返途中，或者是在參加本次活動的時候。我清楚獲知我已經被提供了自由選擇的權利，可以選擇往返活動集散地點的交通方式。我同意承擔由於我自己選擇的交通方式往返活動集散地點而引起的相關的風險和責任。

⑸我清楚獲知本次活動所有其他同行人員都和本人一樣是自願的參與者，並不承擔法律責任、意外保險和健康保險等。我瞭解自行購買保險的意義，以防任何的傷害，在此我承諾自行足額購買相關商業保險。

⑹我理解我能夠通過以下措施來減少我的風險：更加註意環境，注意我的身體和精神狀況，注意所有與安全相關的衣物和裝備的適用狀況，只參加那些自己精神和身體能力之內的活動。我清楚獲知我已經被鼓勵發展一種好問和懷疑的心態，去詢問本次活動所有其他同行人員以要求解釋任何我覺得不適的決定。我同意我將不會參加任何的活動，除非我已經仔細考慮過，並自己相信它是安全的，同時自己接受所有的相關風險。 我清楚獲知，我的安全是我個人的責任和取決於我的警惕和良好的判斷。我同意和保證：任何時候我相信條件是不安全的，那麼我會立刻中斷活動的進一步參加。

⑺在此我謹宣佈我自己身體健康，沒有那些會影響我參加本次活動或使用裝備而引發不適、損傷、病痛或其它疾病。我清楚獲知：我已經被知會需要醫生批准才能參加本次活動。我清楚獲知：我要麼就進行身體檢查並獲得醫生的批准後來參加本次活動，要麼就決定在沒有獲得醫生批准的情況下參加本次活動，並因此謹承諾承擔所有本此次活動引起的責任。

⑻我完全理解：在本次活動所有其他同行人員需要協助的時候，我可能會盡力協助，但這只是在以下情況：在我的判斷中，這是自己力所能及的`範圍內，並且不會給自己帶來不合理的危險。我進一步理解到，我沒有法律上的責任去協助本次活動所有其他同行人員，同時，任何本次活動所有其他同行人員也沒有任何法律上的責任來協助我。

⑼在本次活動中，如果由於我的行爲和我的參加而導致了第三方的財產損失或個人傷害，我同意免除本次活動所有其他同行人員的賠償責任。

⑽我理解，對由於我參加本次活動而導致我個人的意外事故、病痛和財產損失，本次活動所有其他同行人員不承擔責任。即使法院判決後本次活動所有其他同行人員需要承擔責任，本次活動所有其他同行人員不承擔責任也無需支付法院判決中有關賠償和費用，而如果還是要本次活動所有其他同行人員支付法院判決中的有關款項，本次活動所有其他同行人員可以分期100年歸還有關款項。

我同意，一旦簽署，此責任豁免協議將生效。此協議同樣有效於我的繼承人、近親、執行人、管理人、個人代表和轉讓人。

綜上，我將作以下籤署，我保證：

①已經閱讀和理解以上聲明及其條文；

②我理解參加本次活動相關的風險；

③我承擔由於選擇了參加本次活動隨之而來的全部責任；

④我在此特意和有意的聲明：對於由於參加此次活動而引發，或與之直接和間接關聯的，任何和所有的法律要求、需求、傷害、活動（包括第三方的法律要求）和無論任何形式和性質的損害，無論這些法律要求是基於某方的疏忽或其它原因引起的，我都承諾免除本次活動所有其他同行人員的責任。

⑤我已經年滿18歲。 和我同行的未滿18週歲的子女，我負責其活動時的全部行爲安全。如在活動中發生人身損害後果，組織和參與者不承擔賠償責任，由受害人依據法律規定和本聲明依法解決，凡參加者均視爲接受本聲明。代他（她）人報名者，被代報名參加者如遭受人身損害，賠償責任組織者和參與者同樣不承擔。

活動者簽名（真實姓名，手印壓蓋簽名並附簽名日期）：

免責協議書範本5

爲了深入推展素質教育，加強學生之間的交流，增進友誼，培養學生的團體協作意識和集體榮譽感，豐富校園文化生活，特舉辦本次共青盃賽。爲了使比賽順利進行，現就參賽人員的安全問題與參賽人員達成如下協議：

1、參賽人員是具有我校正式學籍且身體健康的在校大學生;且本次活動需參賽人員自願報名。

2、參賽隊開賽前15分鐘到達比賽場地，做好準備活動，並準時參加比賽。

3、在規定的比賽時間開始後遲到10分鐘，視爲該隊棄權。

4、運動員要做到服從裁判，尊重對手，尊重觀衆，互相學習，交流經驗。

5、如果雙方發生口角或打架鬥毆事件，按學校有關條例進行處分。

6、因天氣等特殊原因導致比賽不能進行時，由主辦單位??各參賽球隊。

7、比賽期間，參賽隊員需嚴格遵守比賽規則，服從組織安排。

8、在比賽期間參賽人員應切實保護自身安全，如發生安全事故與主辦方無 關，一切相關責任均由學生本人承擔。

9、本協議一式兩份，由排協辦公室和各院系參賽隊伍各持一份。此協議雙方簽字後生效，排球比賽結束後失效 如果您對以上協議沒有異議請簽字：

協議人：

日期：XX年XX月XX日

免責協議書範本6

甲方：

乙方：

20__年9月4日14時30分，於__駕駛小客車(內乘王__、王_)由西向東行至北京市__區__與__國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王__搶救無效死亡。現於__(甲方)與王__的六名近親屬(乙方)就王__死亡賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由樑__支付給了王__的哥哥王__)。

二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協議簽訂後日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號爲：

三、上述費用支付給乙方六人後，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王__死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議爲雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議爲一次性終結處理協議，

九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________

聯繫電話：_________________聯繫電話：__________________

____________年______月____日____________年______月____日

免責協議書範本7

免責協議書

甲方：

乙方：

經甲乙雙方充分協商，在平等自願、協商一致的情況下，就乙方在甲方工作時間內及從事垃圾清運過程中的相關事宜，達成如下免責協議：

一、 乙方使用駕駛甲方提供的電動三輪車輛，不得轉借他人使用，不得私自開出與工作範圍以外的場地，如發生交通事故，一切責任將由乙方承擔，甲方不承擔任何責任。

二、 甲方提供的電動三輪車，乙方負責保養維護和清洗，如出現人爲損壞，修理費用由乙方自行承擔，甲方有權監督乙方正確使用車輛的權利。

三、 甲方有權對乙方在使用車輛期間的違規行爲，做出具體處理措施。乙方應無條件執行。

四、 乙方因自身原因常年患病，且血壓較高和心臟疾病。如突發疾病造成任何意外和事故，甲方不承擔任何法律責任。所產生的一切後果由乙方全部承擔。

五、 本協議書雙方簽字後產生法律效力，未盡事宜，雙方協商解決。協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，以做法律之依據。

　　甲方：

　　年 月 日 乙方： 年 月 日

免責協議書範本8

甲方：

乙方：XXXX公司

斯有，因尚未能購買工傷保險，基於該員工個人意願，與我司達成如下協議：

1、工作時間內在廠區及周邊若發生任何人身意外或事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及後果。

2、上下班途中若發生交通或其他事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及後果。

3、雙方簽字有效；協議期限爲，或員工成功購買保險，本協議將自動失效。

4、本協議解釋權歸XXXX公司所有。

甲方簽字：

乙方簽字：

20xx年6月27日

XXXX公司

免責協議書範本9

本人 身份證號

參加 旅行社組織的 月 日至 日赴____地區的旅遊，團號爲：____本人已完全瞭解貴社接待人員告知的注意事項，並根據對高齡人羣(65歲以上含)、孕婦的相關要求承諾如下：

1、本人瞭解自己的身體情況能夠適合參加此旅遊團，並承諾能夠完成此次旅遊團的全部行程並按期返回。

2、如本人未按貴社要求如實告知相關健康情況，本人承擔因此而產生的全部後果，並承擔給貴社造成損失的賠償責任。

3、在旅遊過程中，本人自願放棄不適宜高齡人羣參加的相應景點或相應活動;若因本人堅持參加而所產生的全部後果均由本人自行承擔。

4、在旅遊過程中，如果本人由於自身健康及意識性錯誤導致的意外傷害事故，貴公司免除一切經濟賠償責任。如因第三方責任造成的意外傷害事故，追償事宜由本人親屬自行辦理。

5、本人已就此承諾告知了直系親屬並得到他們的同意。

以上承諾內容是本人的真實意思表示。對本承諾函的各項條款，貴社工作人員已充分告知本人，本人已閱讀並完全理解各項條款的意思。若發生糾紛，以本承諾函中的承諾爲準。

(注意：懷孕超過 8 個月的孕婦一般情況下不要乘機，如有特殊情況，應在乘機前72小時內交驗由醫生簽字、醫療單位蓋章的“診斷證明書”一式二份，內容包括旅客姓名、年齡、懷孕日期、預產期、旅行航程和日期，適宜於乘機及在機上需要特殊照顧等)

特此承諾!

旅行社蓋章(簽字)：

承諾人：

直系親屬簽字：

親屬聯繫電話：

年 月 日

免責協議書範本10

甲方： 乙方：

以下均以甲方乙方代替

以上所有資料均真實有效，由甲方本人提供給乙方。如果操作過程中，出現所提供資料中存在虛假信息而導致融資失敗或下款後無償還能力，均由甲方承擔後果。

甲方簽字(蓋章)： 身份證號碼： 聯繫方式：

日期： 年 月 日

乙方簽字(蓋章)： 聯繫方式：

日期： 年 月 日

免責協議書範本11

甲方：

乙方：

____年__月____日凌晨__時____分左右，因甲方駕駛車輛發生交通事故將乙方致傷一事，在平等自願、協商一致的基礎上，達成如下協議：

1、因甲方駕駛車輛晚上在101國道行駛時，乙方走在行車道上，甲方在下坡時掛空擋、車燈不亮的情況下，發生交通事故，無意撞傷乙方二人，乙方二人在市人民醫院經過全面檢查，一人臉部輕微外傷，一人左臂輕微骨折，診療費用共計________元人民幣，經過治療可以出院。

2、根據雙方調解意見，甲方付給乙方康復費、後續治療費等因本次交通事故造成的一切經濟損失共計________元人民幣。

3、甲方在本協議簽訂之日起，一次性向乙方全部支付。

4、乙方收到甲方的上述人身損害賠償費用後，不得以賠償項目的缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其它併發症等理由，向甲方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償，甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向乙方索回費用。如一方違約，違約方向守約方付違約金________元人民幣。

5、乙方鑑於甲方在事故發生後能夠積極給予賠償，達成本調解協議書。

6、爲了保障甲方交通事故案件的順利進行，乙方保證在公安機關、檢察機關及法院的審理過程中需要，給予積極地支持和配合。

7、本合同自簽訂之日起生效，本協議一式兩份，雙方當事人各一份。

甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________

聯繫電話：_________________聯繫電話：__________________

____________年______月____日____________年______月____日

免責協議書範本12

甲方（車主）：

姓名：______________ 身份證號碼：____________________________聯繫電話： 乙方（拼車人）：

1、姓名：___________ 身份證號碼：___________________________ 聯繫電話：

2、姓名：___________ 身份證號碼：___________________________ 聯繫電話：

3、姓名：___________ 身份證號碼：___________________________ 聯繫電話：

一、雙方定義

“駕車人”甲方是指在參加自發組織的活動中的擁有自有或對所駕車輛有合法使用權並具有合法駕駛資格的人，所駕車輛具備合法上路條件，在駕駛車輛過程中對自身及拼車人身安全已盡合理注意義務，沒有身體不適或酒後不適合駕車的情況下駕駛車輛。

“拼車人”乙方是指參加自發組織活動中的沒有自主交通工具的人員，爲完成參加目的，自願拼乘駕車人、委託駕車人幫助自己的人。委託人承擔拼車行爲所必須的油費、路橋費等,不收取勞務費等其他費用。車輛在行駛過程中由拼車人分攤的汽油費、過路、過橋費等因車輛產生的費用，並非車主向非駕車人收取的勞務費用。

二、 雙方權利責任義務：

1、甲方在提供搭車服務的行車過程中發生意外事故，應根據有關交通法規及保險條例，進行相關責任認定及賠償處理。若乙方不遵守交通法規造成的意外或損失，損失由乙方承擔。

2、甲乙雙方離開車輛時，應注意關好自己一側的車窗，駕車人應注意鎖好車門。如因未鎖門或未關窗造成損失，由過錯方承擔全部損失。

3 、乙方出現不安全或對車內設施不當操作的行爲時，要遵守甲方的提醒和指導。

4 、乙方不可攜帶易燃、易爆、危險品、寵物上車，應注意保持車內清潔，愛護車內設施。如由於乙方操作不當等原因造成的車內污染或車輛或附屬設施損害，由乙方負責清潔、修復或賠償。

5 、乙方下車時應注意攜帶自己的行李物品，如遺失在甲方車上，無論協議終止與否，甲方均有義務歸還物品，並由乙方自行領取。

6 、乙方如中途欲換乘其它車輛，視爲本協議提前終止，乙方應提前告知甲方。如短程離開再返或擅自離開，甲方不對其離開期間的人身財產安全負責。

7 、乙方駕駛車輛必須得到甲方的許可，並確保自己的駕駛證合法有效。如果由於乙方無證駕駛造成事故，由乙方承擔全部責任（包括對甲方和第三方損失的賠付）。

8 、行車途中如遇任何非雙方故意因素（如交通意外情況、車輛故障、第三者盜搶、自然災害等不可抗力因素）導致交通事故，或造成人財物損失的，甲乙雙方各自承擔自己一方的損失。

9、車輛在自駕拼車過程中造成第三方的人、財、物的損失損害的，由當時駕駛員及甲方共同承擔(如甲方爲駕駛員,則由甲方全部承擔)。

10、爲規範拼車過程中參加者的拼車行爲，減少因此帶來的糾紛，特制定本協議，雙方共同遵照執行。本協議各方簽字後生效，每人各執一份。

簽定日期： 年 月 日

免責協議書範本13

甲方：XX

乙方：XX

經甲乙雙方充分協商，在平等自願、協商一致的情況下，就乙方在甲方工作時間內及從事垃圾清運過程中的相關事宜，達成如下免責協議：

一、乙方使用駕駛甲方提供的電動三輪車輛，不得轉借他人使用，不得私自開出與工作範圍以外的場地，如發生，一切責任將由乙方承擔，甲方不承擔任何責任。

二、甲方提供的電動三輪車，乙方負責保養維護和清洗，如出現人爲損壞，修理費用由乙方自行承擔，甲方有權監督乙方正確使用車輛的權利。

三、甲方有權對乙方在使用車輛期間的違規行爲，做出具體處理措施。乙方應無條件執行。

四、乙方因自身原因常年患病，且血壓較高和心臟疾病。如突發疾病造成任何意外和事故，甲方不承擔任何法律責任。所產生的一切後果由乙方全部承擔。

五、本協議書雙方簽字後產生法律效力，未盡事宜，雙方協商解決。協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，以做法律之依據。

甲方：XXX年X月X日乙方：X年X月X日

免責協議書範本14

根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規的規定，甲、乙雙方在平等、自願的基礎上，就甲方將房屋租用於乙方使用，乙方承擔甲方房屋事宜，爲明確雙方權利義務，經協商一致訂立本合同。

第一條：房屋的坐落、面積、裝修、設施情況

甲方出租給乙方的房屋房

第二條租賃期限、用途

1、該房屋租賃期共個月。自年月日起至年月日止。

2、乙方向甲方承諾，租賃該房屋僅作爲本人住宿使用。

3、租賃期滿，甲方有權收回出租房屋，乙方應如期交還。

乙方如要求續租，則必須在租賃期滿1個月之前書面通知甲方，經甲方同意後，重新簽訂租賃合同。

　第三條租金及支付方式

1、該房屋每月租金爲 元(大寫萬仟佰拾元整)。租金總額爲 元(大寫萬仟佰拾元整)。

2、乙方每_____向甲方交納房屋租金。房屋租賃到期後，甲方有權收回出租房屋，乙方應在合同時間內搬離租賃房屋，在同等條件下乙方有權先租。如乙方續租，需在合同期滿提前一個月交納續租金。

第四條：租賃期間相關費用甲方應承擔的費用

1)租賃期間，房屋和土地的產權稅由甲方依法交納。乙方應承擔的費用：

1)水、電、閉路電視費、燃氣費、電話費、垃圾費，乙方應按時交納自行負擔的費用。

2)因目前房屋所在小區不繳納停車費、物業費和取暖費等，此協議租金不含以上費用，如果政府有關部門徵收相關費用，由乙方承擔。

　第五條：房屋修繕與使用

1、在租賃期內，甲方應保證出租房屋的使用安全。甲方提出進行維修，乙方應積極協助配合，乙方不得以任何理由阻撓甲方維修。

2、乙方應合理使用其承租的房屋及其附屬設施。如因使用不當造成房屋以及設施損壞的，乙方應立即負責修復或經濟賠償。如因使用不當造成事故或人生傷害的由乙方自負。

第六條：違約責任

1、甲方因不能提供本合同約定的房屋而解除合同的，應支付乙方本合同租金總額3?%的違約金;

甲方違反本合同約定，無故提前收回房屋的，應按照合同總租金的3?%向乙方支付違約金;

2、房屋租賃期間，乙方有下列行爲之一的，甲方有權解除合同，收回出租房，乙方應按照合同總租金的3%向甲方支付違約金

1)未經甲方書面或口頭同意，轉借、轉租、裝修、承租房屋。

2)損壞承租房屋或設施，在甲方提出合理期限內仍未修復或賠償的。

3)未經甲方書面同意或口頭同意，改變本合同約定的家庭住房租賃用途。

4)利用承租房存放危險物品或進行違法活動以居住的房去經營。

5)合同到期內提前一個月，沒有交納下次房租費，視爲不租，合同無效。甲方有權租給他人，乙方要配合甲方租房、看房。

6)逾期未按約定應當由乙方交納的各項費用，已經給甲方造成損害的。

7)如乙方租期未滿需退房，甲方概不退還押金。

　第七條：房屋交付及收回的驗收

1、甲方應保證租賃房屋本身及附屬設施、設備處於能夠正常使用狀態。驗收時雙方共同參與，如水、電、傢俱、電器、裝修、器物等硬件設施、設備有異議應當場提出。當場難以檢測判斷的，應於三日內向雙方說明。

2、乙方在租房期間水、電、傢俱、電器損壞，由乙方承擔配件維修費用。

3、乙方應於房屋租期滿後，將承租房房屋及附屬設施、傢俱電器設備交還甲方。應保

證房屋及設施、水、電、傢俱、電器設備的完好狀態，不得留存物品或垃圾影響房屋的正常使用，甲方將押金退還給乙方，對未經同意留存的物品，甲方有權處理。

第八條：免責條件

1、因不可抗拒原因致使本合同不能繼續履行或造成的損失，甲、乙雙方互不承擔責任。因國家政策需要拆遷，使甲、乙雙方造成損失的，互不承擔責任。

2、因上述原因終止合同的，租金按實際使用的計算，多退少補。

3、不可抗拒是指“不能預見”、不能避免、不能客服”的情況。

4、本院停放車輛不收任何費用，丟失車輛由車主自己承擔相應損失。

　第九條：押金

水、電、傢俱、電器信譽保證押金，房屋押金爲，合同簽訂之日起繳納，房租期滿驗收合格後由甲方原數退還乙方。

甲、乙雙方驗收水、電、傢俱、電器能正常使用後由甲方驗收簽名。乙方需提供真實有效身份證複印件一張。

　第十條：爭議解決

本合同未盡事宜，經甲、乙雙方協商，可補充條款內容。補充條款內容及附件均爲本合同組成部分與本合同具有同等法律效力。

本合同項下發生的爭議，由雙方當事人協商或申請調解;協商或調解解決不成的，按下列提請北京市仲裁委員會仲裁。

備註：傢俱與電器清單：大衣櫃、小衣櫃、牀(2張)、席夢思(2張)、沙發、茶几、電視櫃(2張)、牀頭櫃、餐桌、餐椅(4把)、電腦桌、空調(2個)、彩電、機頂盒、冰箱、熱水器、洗衣機(均爲甲方所有)

補充條款：

甲方：乙方：電話：電話：身份證號：身份證號：年月日

本合同及附件一式兩份，甲、乙雙方各持一份。簽字後生效。

甲方： 日期：

乙方： 日期：

免責協議書範本15

爲了文明喝酒，健康喝酒，經×××等人發起組織喝酒文明小組，凡參加本組者不論年令，不論論男女要共同遵守文明喝酒，健康喝酒的原則，要做到互相制約，個人控制，在喝酒過程中不勸酒，不醉酒，不鬧事，不胡跑，凡違反本協議者將自動放棄本組成員成份。另外，在喝酒中及喝酒後不論原因，發生任何意外情況一切後果均由本人承擔，小組成員不承擔任責任。

本協議一經簽字即可生效

成員簽字：

×年月×日×

一個外地的朋友找我借了一張儲值卡，因爲給他匯款的一方說只能往我所在的城市打款，我給他了，現在卡在他手裏，但卡的名字是我的。前幾天收到短信提醒，說有兩筆款打到我的賬戶。現在擔心錢會不會有問題，所以想籤一份免責聲明，卡還是借給他，但是以後的錢和我沒有任何關係，請教各位該怎麼寫，感謝！

喝酒是一件快樂的事情，不應該弄得像決鬥——適量纔是硬道理，萬一出事，“倖存者”仍然脫不了干係！

喝酒傷肝，多喝傷胃，不喝傷心，然後免責就行啦