个体医疗诊所申请书范文
xxx卫生局:
本人姓名xxx,性别男。现年_xx岁,身份证号码xxxxxx,xx年xx月毕业xxxxxx(学校)xxx(系专业),xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。
本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所,为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置xx科个体诊所,自筹资金总额xx万元,其中注册资金xx万元;设置诊所执业地址位于xxxxxx,占地面积xx平方米,建筑面积xx平方米,其中业务用房面积xx平方,米,并购置了xxxxxxxxxx 等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员xx名,具备xxx专业技术资格。 本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理。 以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。
申请人(签章):
申请医疗机构名称:xxx
xx年 xx月 xx日
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