不服工伤保险待遇起诉状
不服工伤保险待遇起诉状1
原告:______________,身份证号码_________________,性别_____________,出生_______________年_______________月,住址:_____________。电话:_________________
被告:______________有限公司法定代表人:______________,职务_______________。地址:______________电话:_________________
诉讼请求一、判令被告立即支付经济赔偿金_____________元;
二、依法判令被告支付停工留薪期工资_______________元;
三、依法判令被告支付一次性伤残补助金_____________元,一次性伤残医疗补助金_______________元,一次性伤残就业补助金_____________元;
四、依法判令被告承担鉴定费_______________元、交通费_______________元;
五、判令被告承担本案诉讼费及其它一切法院费用。事实与理由________年____月____日被告招录原告进入被告公司从事缝纫操作工,月工资约_____________元。________年____月____日下午,原告在工作时不慎受伤,20__年6月9日被认定为工伤,________年____月____日被认定构成工伤十级伤残。自________年____月____日,被告不再为原告及其他职工缴纳社会保险,原告根据相关规定解除劳动合同,被告未能及时支付原告经济补偿金,原告于20__年9月25日申请劳动仲裁。现要求被告支付经济赔偿金6个月_____________元/月_____2=_______________元、停工留薪期4个月_____________元/月=_______________元、一次性伤残补助金7个月_____________元/月=_______________元、一次性伤残医疗补助金5.92个月_____________元/月=_______________元、一次性伤残就业补助金3个月_____________元/月=_______________元、鉴定费_______________元、交通费_______________元。为维护自身合法权益,原告特诉至贵院,望贵院依法判如所请。
此致
市北区人民法院
具状人:______________
___________年____月____日
不服工伤保险待遇起诉状2
原告:_________________姓名:_____________性别:_____________年龄:_________________民族:_____________职务:_________________工作单位:________________住址:________________电话:________________
委托代理人:_________________姓名:_____________性别:_____________年龄:_____________民族:_____________职务:______________工作单位:________________住址:________________电话:________________
被告:_________________名称:______________公司地址:______________电话:______________
法定代表人:_________________姓名:_____________职务:_________________
案由:_________________工伤保险待遇纠纷诉讼请求:_________________1:_________________2:_________________事实及理由:_________________
此致
市人民法院原告(签名):
_____________年_____月_____日。
不服工伤保险待遇起诉状3
原告:_________________性别:_________________年龄:_________________籍贯:_________________民族:_________________工作单位:_________________联系方式:_________________地址:_________________委托人代理人:_________________
被告:_________________法定代表人:_________________地址:_________________联系方式:_________________案由:_________________工伤事故损害赔偿纠纷诉讼请求:_________________
望贵院支持诉请为感!
此致
_______________人民法院
具状人:_________________
_____年_____月_____日
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