【推荐】个人工伤认定申请书4篇
当下市场经济活跃,交易频繁,有各项事务需要申请书,申请书是承载我们愿望和请求的专用书信。来参考自己需要的申请书吧!以下是小编收集整理的个人工伤认定申请书4篇,仅供参考,大家一起来看看吧。
个人工伤认定申请书 篇1
申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:421081196905295638。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:421081196905295634。被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:
请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由20xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份
个人工伤认定申请书 篇2
申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。
请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
此致
申请人:
月日
个人工伤认定申请书 篇3
申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。
被告:××公司,地址:×××××××
法定代表人:×××任××职务
联系电话:××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致××市劳动保险部门
申请人(签字):××备注:说明:
1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的`人事档案。
2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间: 年 月 日 签收人:
个人工伤认定申请书 篇4
申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:42108cccc8。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:4210xxx295634。
被申请人:xxxx被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:
请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由20xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的,严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份
申请人:
20xx年xx月xx日
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